ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе медицинской организации

Я, ,

(Ф.И.О. пациента или законного представителя в отношении лица не достигшего возраста пятнадцати лет, несовершеннолетнего в возрасте старше пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте старше шестнадцати лет признанного в установленном законом порядке недееспособным)

прошу прикрепить
меня
моего ребенка
Ф.И.О. пациента Возраст пациента
Дата рождения №Телефона
Электронная почта
для оказания первичной медико-санитарной помощи к МО «Медицентр ЮЗ».
Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N
выдан страховой медицинской организацией года.
Домашний адрес:
по постоянной регистрации
по временной регистрации
по месту фактического проживания без регистрации
(нужное выбрать)
Место регистрации:
дата регистрации
Паспорт пациента (другой документ, удостоверяющий личность):
серия
N ,
выдан
наименование органа, выдавшего документ:
СНИЛС:

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и специализированной медико-санитарной помощи, даю согласие на использование моих персональных данных при их сборе, обработке и хранении в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.